Климакс и нарушения менструального цикла у женщин симптомы и лечение МЦ Доминанта

Консультация врача-кардиолога доктора медицинских наук профессора Онищенко 2500 рублей.

Выгодные скидки! Только в период с 1 мая по 30 июня.

Акция! Скидка 50%! ЭКГ на аппарате SCHILLER Швейцария всего 500 рублей.

Уникальное предложение! Консультация ведущего кардиолога Санкт-Петербурга доктора медицинских наук профессора Онищенко Е. Ф. 2500 рублей.

Сердечно-сосудистые расстройства при нарушении функции яичников и климаксе

Автор статьи: доктор медицинских наук, профессор, врач кардиолог, терапевт, врач ультразвуковой диагностики, врач функциональной диагностики Онищенко Е. Ф.

В кардиологической практике нередкими являются ситуации, когда сердечно-сосудистая система выступает в качестве признака нарушения функции других органов. Её реакция на неблагополучие в организме может значительно опережать симптомы, характерные для той или иной экстракардиальной патологии. Лица с такой патологией на длительное время становятся пациентами кардиологов, получают порой весьма интенсивную симптоматическую терапию, которая, однако, оказывается либо мало эффективной, либо вообще бесполезной. В подобных обстоятельствах умение распознать внесердечные основы заболевания становится признаком особого профессионального мастерства врача и требует знаний, далеко выходящих за рамки «узкой» кардиологической специальности.

Одним из примеров указанной ситуации являются сердечно-сосудистые расстройства, возникающие на фоне нарушения функции яичников. Такие расстройства широко известны и активно обсуждаются у молодых женщин в рамках синдрома предменструальной патологии, а в старшей возрастной группе – с позиций климактерических явлений. Между тем, нами среди 127 женщин в возрасте от 17 до 45 лет, первично обратившихся за консультацией по поводу сердечных жалоб, не имевших стойких нарушений менструальной функции и патологических симптомов при обычном гинекологическом осмотре, в процессе дальнейшего углублённого исследования у 56 (46,5%) пациенток были выявлены лабораторные и/или ультразвуковые признаки нарушения функции яичников.

Данный факт тесным образом связан с актуальной проблемой неестественного биологического ритма жизни современной женщины и устойчиво аномальным состоянием её репродуктивной системы. В настоящее время выделен целый комплекс заболеваний, обусловленный процессом «непрерывной овуляции» [Прилепская В.Н., 1999], которая отличает человека от других млекопитающих. Такой комплекс в значительной мере определяет этиопатогенез фибромиомы матки, аденомиоза и эндометриоза, мастопатий, полипов эндометрия, кист яичников, мигрени, варикозного расширения вен, целлюлита и др. Это дало основание Б.И. Глуховец и Н.Г. Глуховец (1999) выдвинуть концепцию искусственного бесплодия с вынужденной гипофункции детородной системы, характерной для большинства женщин развитых стран. Она обусловливается множеством экономических, социальных, психологических и других проблем, резко снижающих детородную активность современной женщины и превращающих менструации из физиологического состояния в «синдром менструальной патологии» с нереализованным гравидарным потенциалом (несостоявшейся возможностью беременностей).

С эндокринологических позиций отмеченные обстоятельства прежде всего сопровождаются хотя и небольшим, но устойчивым абсолютным или относительным повышением уровня женских половых гормонов (эстрогенов) или нарушением ритма их продукции. Эти явления первоначально развиваются в субклинической (латентной, скрытой) форме. Под субклинической овариальной дисфункцией (СОД) мы понимаем длительно существующие нарушения ритма секреции женских половых гормонов с несоответствующими фазам цикла сдвигами их концентрации в тканях (преимущественно) и крови, приводящие к комплексу метаболических расстройств как в органах-мишенях (матке, грудных железах, яичниках), так и в других системах организма, при отсутствии расстройств ритма менструаций и выявляемых при обычном гинекологическом осмотре патологических изменений.
На первый взгляд, может показаться, что это исключительно проблема гинекологии, точнее – гинекологической эндокринологии. Однако современные женщины детородного возраста на протяжении длительного начального периода субклинических проявлений овариальной дисфункции первоначально обращаются к терапевтам, врачам общей практики и кардиологам с отнюдь не гинекологическими жалобами, ибо очень рано развиваются явления вегетативной дистонии и метаболические нарушения в тканях сердечно-сосудистой системы. Эти явления задолго могут предшествовать типичным последствиям хронической овариальной дисфункции - дисменореи, мено- и метроррагиям, предменструальному синдрому, фибромиоме матки и др. В данном случае сердечно-сосудистая система выступает как первый плацдарм реализации нарушений гормонально-опосредованных регуляторных механизмов.

Ранняя, опережающая другие проявления гормональных сдвигов, кардиологическая симптоматика объясняется целым рядом факторов.
В принципе, вегетативные и вегето-сосудистые симптомы являются обязательным компонентом нарушения месячных - дисменореи. При этом доказано стимулирующее влияние эстрогенов на синтез простогландинов и прогестерона [Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., 1999]. Во время одной из фаз менструального цикла эндометрий активно секретирует вещества, способные вызывать спазм гладкой мускулатуры сосудов и ишемические явления. Под их влиянием развиваются ишемические формы таких экстрагенитальных нарушений, как – головная боль, рвота, диарея, боли в сердце, тахикардия и др. При дисменореи происходит также увеличение концентрации в плазме крови вазопрессина. Комплексные нарушения метаболизма биологически активных веществ приводят к раздражению периферических нервных окончаний. На фоне изменений функции внутренних органов в результате гормональных расстройств развивается невроз или неврозоподобные состояния, снижающие порог болевой чувствительности в центральной нервной системе при непосредственном участии особых отделов головного мозга - ретикулярной формации и лимбической системы.

Для постоянно менструирующих женщин свойственна хроническая недостаточность прогестерона, отрицательно влияющая на функцию коры надпочечников в связи с единым прогестерон-зависимым механизмом стероидогенеза. У женщин детородного возраста образуется вторичная надпочечниковая недостаточность, способствующая ожирению и остеопорозу. В переходном периоде во вторую фазу менструального цикла наряду с повышением уровней эстрадиола и пролактина нередко отмечается повышение секреции альдостерона и адренокортикотропного гормона [Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 1999]. Нейрогормональные нарушения зачастую приводят к сочетанию патологических признаков. Возникает сложный набор нейро-психических, вегетативно-сосудистых и полиорганных метаболических нарушений.

У женщин репродуктивного возраста отмеченные патогенетические механизмы могут наблюдаться как в составе развёрнутых форм эндокринно-гинекологических синдромов (синдрома предменструального напряжения, дисменореи, гиперпролактинемии и др.), так и в виде субклинической овариальной дисфункции. Как правило, у женщин, чётко предъявляющих жалобы, свойственные тому или иному гинекологическому синдрому, сердечно-сосудистые нарушения не остаются без внимания и их этиологические корни выглядят вполне понятными. Всё оказывается гораздо сложнее, если пациентка имеет скрытые формы овариальной дисфункции и первоначально обращается по поводу сердечно-сосудистых нарушений к терапевту или кардиологу.

В группе из 206 женщин детородного возраста (32,7+-11,3года), первично обратившихся к нам с кардиологическими жалобами без клинических симптомов патологии менструальной функции и признаков гинекологических заболеваний по данным осмотра гинеколога, но имевших ультразвуковые признаки овариальной дисфункции (не соответствующие фазам цикла состояния эндометрия и/или фолликулярного аппарата яичников), наблюдались разнообразные сердечно-сосудистые нарушения – кардиологические маски (КМ) субклинической овариальной дисфункции СОД (таблица).

Формы и варианты кардиологических масок субклинической овариальной дисфункции у женщин детородного возраста

	Форма сердечно-сосудистых нарушений	Вариант ведущего синдрома	Абсолютная частота обнаружения у женщин (206 чел.), кол-во женщин	Относительная частота обнаружения у женщин, %
1.	Вегето-сосудистая	Кардиалгический	21	10.2
		Гипертонический	14	6,8
		Гипотонический	8	3,9
		Артериальная дистония	12	5,8
		Венозная дистония	6	2,9
2.	Метаболическая	Миокардиодистрофический	26	12,6
		Псевдокоронарный	3	1,5
		Аритмический	26	12,6
3.	Кардиопсиходепрессивная		32	15,5
4.	Кардиореспираторная		11	5,3
5.	Отёчная		4	1,9
6.	Смешанная		43	20

Чаще всего имела место смешанная форма кардиологических масок, обычно включавшая симптомокомплекс вегето-сосудистых, метаболических, респираторных и психодепрессивных проявлений.

Для кардиалгического варианта вегето-сосудистой формы субклинической овариальной дисфункции СОД свойственно наличие разнообразных болей в области сердца неопределенного характера. Обычно отмечается две разновидности таких болей. Первую представляют длительные, существующие на протяжении часов и суток, малоинтенсивные ноющие, тянущие, мозжащие болевые ощущения. Вторая описывается как внезапная кратковременная, но резкая и интенсивная, порой острая прокалывающая («кинжальная») боль, вызывающая обычно испуг и чувство паники. Возможно сочетание обоих разновидностей болей друг с другом. Боли не провоцируются физической нагрузкой и часто связаны с психо-эмоциональным стрессом, не купируются нитроглицерином, а ослабевают или проходят на фоне приёма седативных средств.

В зависимости от особенностей нарушений сердечно-сосудистых механизмов регуляции у одних женщин с субклинической овариальной дисфункцией СОД отмечается подъём артериального давления, у других, наоборот, его снижение. В большинстве случаев подъём АД носит эпизодический, кризовый характер. Практически не бывает тяжёлых форм артериальной гипертонии со стойким постоянным повышением АД. Однако даже сравнительно небольшие его подъёмы относительно привычного уровня переносятся весьма болезненно. Изнуряющие состояния с симптомами гипертонического криза (головной болью, чувством тяжести в голове, головокружением, снижением трудоспособности, тошнотой и др.) могут появляться при цифрах АД, не превышающих порог формальной нормы (135/85 мм рт.ст.). Не менее неприятными для пациенток являются гипотонические кризы, сопровождающиеся головокружениями, полуобморочными состояниями, чувством дурноты. Закономерно снижение артериального давления при подъёме из положения лёжа. Резкие перепады АД от гипо- к гипертоническим состояниям являются отличительной чертой артериально-дистонической формы КМ СОД.

Согласно современным представлениям [Покалев Г.М., 1994] венозная дистония, как и артериальная, проявляет себя сменой функциональной венозной гипотонии на функциональную венозную гипертонию. При этом нарушения самочувствия пациентки могут сильно напоминать расстройства, возникающие при нарушениях регуляции АД – упорные головные боли, преимущественно распирающего характера, развивающиеся нередко в виде кризов; чрезмерная чувствительность к изменениям погоды; общая слабость, снижение трудоспособности; головокружения (иногда даже – синкопальные состояния); приходящие расстройства зрения («затуманеность полей зрения», «мушки перед глазами», снижение остроты зрения) и др. Однако в период плохого самочувствия показатели АД остаются стабильно нормальными. Венозно-дистоническое состояние является характерной реакцией организма в условиях гиперэстрогенемии. Закономерны церебральные проявлениями такой реакции - мигрень и мигренеподобные головные боли, среди которых характерны гемицефалгия (боль только с одной стороны головы), позиционная изменчивость (смена положения боли при перемене положения тела и головы), «текучесть» боли (своеобразное «перетекание» боли в нижерасположенную часть головы), временные нарушения зрения на стороне головной боли, тошнота и рвота на высоте боли и др. У пациенток с венозной дистонией, нередко, обнаруживаются расширение вен нижних конечностей или малого таза, наличие расширенных и ветвящихся мелких подкожных вен. При функциональной венозной гипотонии возможны «венозные обмороки» («венозный коллапс») за счёт депонирования крови в венах нижней половины тела. Их возникновение провоцируется длительным нахождением в вынужденном вертикальном положении, особенно в душном помещении.

При субклинической овариальной дисфункции СОД признаки миокардиодистрофии – нарушения питания сердечной мышцы (как и при других её этиологических причинах) неспецифичны. Развёрнутая форма сердечной патологии сопровождается симптомами хронической сердечной недостаточности, прежде всего проявляющимися при физической нагрузке в виде одышки, сердцебиения, снижения выносливости и работоспособности. Тяжёлые варианты сердечной недостаточности практически не встречаются. Отёчные явления как элемент сердечной недостаточности наблюдаются достаточно часто, появляясь преимущественно на нижних конечностях. Они часто сочетаются с механизмами задержки жидкости в организме вследствие нарушений гормональной регуляции, однако в отличие от них не проходят самостоятельно в первую фазу цикла. Наиболее широко распространены и рано обнаруживаются неспецифические метаболические изменения фазы реполяризации на электрокардиограмме в виде снижения амплитуды зубца «Т» и его негативизации. Возможна депрессия сегмента «S-T» (обычно – косонисходящая) или его подъём до 2 мм. Примечательно, что при нагрузочных пробах (велоэргометрии, «беговой дорожке» и др.) такие изменения склонны к нормализации. Порой они усугубляются, имитируя картину коронарогенной депрессии сегмента «S-T».

Расстройства сердечного метаболизма являются основой нарушений ритма – нажелудочковых и желудочковых экстрасистол, пароксизмальных наджелудочковых тахикардий, мерцания и трепетания предсердий. Характерны дыхательная синусовая аритмия, синусовая тахикардия. Гораздо реже отмечается брадикардия. Субъективным отражением указанных нарушений являются – чувство перебоев в работе сердца, ощущение его остановки или замирания. Аритмический вариант субклинической овариальной дисфункции СОД может протекать на первый взгляд изолированно от других симптомов сердечной или гинекологической патологии, приобретая черты упорно рецидивирующего заболевания с устойчивостью нарушений ритма к большинству антиаритмических препаратов и обычной кардиометаболической терапии. Отмеченные нарушения ритма длительное время расцениваются как идиопатические (неясного происхождения).

Частым плацдармом ранних проявлений гормонального дисметаболизма у женщин выступает дыхательная система. Здесь наиболее ярок гипервентиляционный синдром (нейрогенная гипервентиляция, синдром Da Costa) в виде классической триады симптомов – усиленного дыхания, парастезий и тетании [Вейн А.М., Молдовану И.В., 1988], сопровождающихся нарушениями функции сердечно-сосудистой системы. Однако в нашей работе полная триада встречалась не более чем у 1/5 пациенток с кардиореспираторной формой СОД. В большинстве случаев обращали на себя внимание отдельные компоненты данного синдрома. Главной особенностью рассматриваемой формы СОД является запуск патологических сердечно-сосудистых феноменов после или на фоне элементов гипервентиляционного синдрома, а также зависимость эффекта кардиального лечения от успехов коррекции дыхательных нарушений. Весьма характерны жалобы пациенток на: «неполноту вдоха», «неудовлетворённость вдохом», «нехватку воздуха», ощущение «пустого дыхания», «остановки дыхания», «затруднения дыхания» и т.п. Пароксизмы отмеченных ощущений, как правило, сопровождаются беспокойством, доходящим у истероидных личностей до панических состояний. В межприступных периодах и в относительно спокойной обстановке наблюдаются гипервентиляционные эквиваленты – глубокие вдохи, зевота (порой – неудержимая), сопение, нейрогенный кашель. Многие из приведенных жалоб имитируют одышку как известный симптом сердечной или лёгочной недостаточности.

Отёчная форма проявлений субклинической овариальной дисфункции СОД симулирует признаки сердечной недостаточности. По мнению A. Frank (1931) в рассматриваемом случае повышение пропитки тканей жидкостью обусловлено задержкой в организме хлористого натрия (соли) и воды, прежде всего вследствие периодического или постоянного избытка эстрогенных гормонов, способствующих увеличению продукции альдостерона. Прогестерон обладает обратным по отношению к эстрогенам свойством – натрийуретическим эффектом, поэтому при его недостаточности также возможна задержка жидкости в организме.

Нередко, являясь компонентом предменструального синдрома, отёки появляются за 3-14 дней до начала менструации. Обычно отмечается отёчность лица, голеней, пальцев рук. Во вторую фазу менструального цикла задержка жидкости достигает 500-700 мл. У 20% женщин при этом объём мочевыделения остаётся положительным [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001]. На практике, при относительной изолированности кардиологических и отёчных проявлений установить их связь с месячными бывает не просто, даже при целенаправленном сборе анамнеза. Особенно это характерно для лиц с неустойчивой продолжительностью цикла. Это приводит к тому, что большинство женщин с предменструальным синдромом первоначально обращаются к терапевту или невропатологу в зависимости от преобладания сердечных или неврологических симптомов [Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2001]. Отёчный синдром на фоне овариальной дисфункции, в принципе, слабо реагирует на терапию мочегонными препаратами. Однако следует учесть, что нередко при продолжении неправильно назначенной во вторую фазу цикла диуретической терапии наступающее позднее в начале первой фазы месячных улучшение обычно ложно расценивается как доказательство успешного лечения. Следующее за этим к середине цикла ухудшение развеивает сложившиеся радужные иллюзии.

Диагностика кардиологических масок субклинической овариальной дисфункции КМ СОД достаточно сложна, так как проводится в первую очередь методом исключения различной сердечной патологии. Принципиально важно то, что расстройства овариальной функции редко развиваются изолированно. Они часто сочетаются с различными психо-соматическими проблемами и органической сердечной патологией. В связи с этим приходится всегда оценивать – является ли имеющаяся у пациентки кардиологическая симптоматика отражением только субклинической овариальной дисфункции СОД или последняя сопровождает (является компонентом) комплексной сердечной болезни. Индивидуальный набор кардиологических нарушений может быть весьма широк и нередко превышает 2 компонента. Каждая компонента зачастую требует своей диагностической и лечебной тактики.

Для того, чтобы остановиться на субклинической овариальной дисфункции СОД как на основной причине кардиологической симптоматики необходимо исключить в ней ведущую роль хотя бы наиболее широко распространённых заболеваний: ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертоний, миокардиодистрофии неовариальной природы, миокардиты и ревматизм, первичные кардиомиопатии. Для каждой из отмеченных патологий имеется свой перечень необходимых исследований.

Следующим этапом диагностики является подтверждение наличия у пациентки овариальной дисфункции. Её развёрнутая клиническая симптоматика с чёткими признаками нарушения менструального цикла, дименореи, меноррагическим синдромом, явлениями предменструального напряжения, галактореи и др. являются убедительным подтверждением влияния дисовариальных процессов на функцию сердечно-сосудистой системы. Такое влияние не исключает наличие другой сопутствующей кардиальной патологии. Его наличие утяжеляет последнюю. Всё гораздо сложнее в случаях, когда женщина не предъявляет характерных гинекологических жалоб, а гинеколог при обычном осмотре не находит заболевания. Положение усугубляется тем, что в подобных случаях разовое исследование гормонального фона крови женщины может не выявлять изменений абсолютного значения основных гормонов – фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, эстрадиола, прогестерона, 17-гидроксипрогестерона, пролактина, тестостерона, кортизола. То есть, индивидуальная разовая гормонометрия в крови не является надёжным критерием обнаружения субклинической овариальной дисфункции СОД, а нормальные показатели половых гормонов в подобном случае не исключают дисгормональные нарушения, особенно имеющие место на уровне тканевых метаболических процессов. Это связано с рядом обстоятельств. Во-первых, уровень женских половых гормонов подвержен значительным индивидуальным колебаниям, особенно в различные фазы цикла. Его физиологическая адекватность сильно зависит от росто-весовых показателей организма, темпов метаболизма гормонов, тесно связанных с функцией печени, нервно-психической и физической нагрузками и т.д. Во-вторых, главную роль в развитии овариальной дисфункции зачастую играет не столько абсолютный уровень того или иного гормона, сколько правильность и пропорциональность ритма смены его концентрации в крови и тканях в различные фазы цикла. В-третьих, важным оказывается не столько уровень одного гормона, сколько отношение его концентрации к уровню других гормонов (в первую очередь – эстроген-прогестероновый баланс). В-четвёртых, уровень гормонов в крови далеко не всегда отражает их эффект на уровне тканей и органов-мишеней, что в немалой степени определяется качеством рецепторных механизмов реализации гормональных реакций.

Напротив, в групповых исследованиях женщин с кардиологическими масками субклинической овариальной дисфункции СОД различия уровней половых гормонов статистически вполне достоверны. В частности, при сравнении групп пациенток с кардиологическими масками субклинической овариальной дисфункции (112 чел.) и здоровых женщин (82 чел.) сопоставимого репродуктивного возраста нами отмечено достоверное относительное увеличение в крови эстрадиола по отношению к прогестерону и/или 17-гидроксипрогестерону. Подобная гиперэстрогенемия была особенно заметна в период обострения кардиальной симптоматики. Гормональные показатели наиболее демонстративны при использовании значения медианы величин концентрации гормонов в серийном выполнении исследований крови на протяжении 5-10 менструальных циклов.

Данные обстоятельства делают использование единичных анализов уровня женских половых гормонов в крови мало результативным в доказательстве наличия субклинической овариальной дисфункции СОД. В силу этого ведущее диагностическое значение приобретает выявление симптомов поражения органов-мишеней и ультразвуковых признаков овариальной дисфункции. В органах-мишенях имеется максимальная концентрация рецепторных структур к половым гормонам. К таким органам, прежде всего, относятся матка, яичники, грудные железы. Наличие фибромиомы матки, аденомиоза, внематочного эндометриоза, кист яичников, фиброаденокистозной мастопатии является однозначным свидетельством длительно существующей СОД. Ультразвуковое исследование (УЗИ) стало ценной методикой обнаружения указанных заболеваний. При проведении УЗИ о субклинической овариальной дисфункции СОД также свидетельствуют проявления: ановуляторных циклов, нарушения созревания эндометрия соответственно фазе цикла, избыточной фолликулярной активности (мультифолликулярность или поликистозность) яичников. Именно поэтому УЗИ органов малого таза и УЗИ грудных желёз являются обязательным компонентом доказательства хронической овариальной дисфункции.

Прицельная пальпация грудных желёз, порой неожиданно для самой женщины, позволяет обнаружить выделения из сосков - признаки галактореи как проявления нарушения пролактиновой регуляции в составе овариальной дисфункции.
Определённую диагностическую роль играет эффективность (или неэффективность) кардиальной терапии, а, иногда, и пробного назначения корректирующего гормонального лечения. Изолированное применение сердечно-сосудистых препаратов при кардиологическими масками субклинической овариальной дисфункции СОД мало результативно. В частности, нами отмечено, что экстрасистолия, развивающаяся вследствие дисгормональной миокардиодистрофии, весьма устойчива (резистентна) к действию традиционных антиаритмических препаратов.

Лечение кардиологических форм субклинической овариальной дисфункции СОД складывается из симптоматической терапии и патогенетического лечения.
Патогенетическое лечение предусматривает применение методов коррекции гормонального дисбаланса. Теоретически оно наиболее радикально решает проблему рассматриваемой патологии. Однако на практике используется наименее часто. Это обусловлено целым рядом причин: 1) дисовариальная сущность кардиальной патологии нередко остаётся нераспознанной; 2) существующие методы гормонокоррекции у женщин репродуктивного возраста сложны и применительно к кардиальной патологии разработаны недостаточно основательно; 3) назначение препаратов женских половых гормонов считается предметом деятельности исключительно гинеколога или гинеколога-эндокринолога. В результате, обычно лечение начинается со средств симптоматической терапии, несмотря на их заведомо ограниченную эффективность.

В заключении заметим, что этиологическое «лечение» кардиологических масок субклинической овариальной дисфункции СОД состоит в оптимальной реализации биологической сущности женщины, её репродуктивного потенциала к беременностям и родам. Однако, решение этого вопроса стоит за рамками возможностей медицины и относится к сфере социальных, психологических, морально-этических, религиозных и экономических сторон существования современного общества. В свою очередь, врачам общей практики не следует забывать о возможности существования сердечно-сосудистых нарушений как проявлений дисфункции яичников.

Климакс, нарушения менструального цикла и сердечно-сосудистая система у женщин: симптомы и лечение